Medikationsfehler im Zusammenhang mit Oxytocin genauer unter die Lupe nehmen

Jun 12, 2023

Problem: Intravenöses (IV) Oxytocin wird vor der Geburt zur Einleitung der Wehen bei Patientinnen mit medizinischer geburtshilflicher Indikation, zur Stimulierung oder Verstärkung der Wehen in ausgewählten Fällen von Uterusträgheit (Unfähigkeit der Gebärmutter, sich während der Geburt normal zusammenzuziehen) und als Hilfsmittel bei der Behandlung eingesetzt unvollständige oder unvermeidliche Abtreibung (eine Form der Fehlgeburt). Bei postpartaler Gabe erzeugt intravenös verabreichtes Oxytocin Uteruskontraktionen während der Austreibung der Plazenta und kontrolliert postpartale Blutungen oder Blutungen. Allerdings kann eine unsachgemäße Gabe von Oxytocin zu einer Überstimulation der Gebärmutter führen. Eine Überinfusion vor der Geburt kann zu einer fetalen Hypoxie aufgrund einer verringerten uteroplazentaren Durchblutung, der Notwendigkeit eines Kaiserschnitts im Notfall oder einer Uterusruptur führen.

ISMP schrieb erstmals 1999 in einem Artikel über einen Fehler im Zusammenhang mit Oxytocin, in dem es um eine Verwechslung von Magnesiumsulfat und Oxytocin bei einem peripartalen Patienten ging. Im Jahr 2007 fügte ISMP Oxytocin hinzuListe der Medikamente mit hoher Alarmbereitschaft in der Akutversorgung . In den nächsten 13 Jahren berichteten Ärzte weiterhin über Patientenschäden aufgrund von Oxytocin-Fehlern. Im Jahr 2020 analysierten ISMP und ISMP Kanada fast 200 gemeldete Vorfälle und veröffentlichten „Fehler im Zusammenhang mit der Verwendung von Oxytocin: Eine Analyse mehrerer Organisationen“ von ISMP und ISMP Kanada, in der gemeinsame Themen beschrieben und Empfehlungen für sichere Praktiken gegeben wurden. Leider kommt es weiterhin zu Fehlern, und Oxytocin wurde in unsere Diskussionen 2021 und 2022 zu den häufigsten Medikamentenfehlern und -gefahren aus dem Vorjahr einbezogen.

Im vergangenen Jahr hat ISMP die sichere Verwendung von Oxytocin auf globaler Ebene gefördert und sich an der Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG) beteiligt, die vom Exekutivkomitee des International Medication Safety Network (IMSN) gegründet wurde. ISMP und andere IMSN-Mitgliedsländer haben Erfahrungen mit Oxytocin-Risiken, Engpässen, tatsächlichen Fehlern und unerwünschten Ereignissen ausgetauscht (Tabelle 1 ). Viele der Herausforderungen, die wir bei der Verwendung von Oxytocin in Nordamerika sehen, sind auch auf der ganzen Welt zu beobachten, was ein Beispiel für das Kernkonzept von ISMP ist: Medikationsfehler sind selten isolierte Ereignisse und können in anderen Pflegebereichen wiederholt auftreten. Das Ziel der OxytocinSIG-Zusammenarbeit bestand darin, ein Konsensdokument zu entwickeln, das die Umsetzung sicherer Oxytocin-Praktiken weltweit unterstützen und Oxytocin-Fehler verhindern soll.

Tabelle 1.Vom International Medication Safety Network (IMSN) und der Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG) identifizierte Risiken im Zusammenhang mit der Anwendung von Oxytocin.

Im Mai 2023 veröffentlichte IMSN Empfehlungen für die globale Umsetzung sicherer Oxytocin-Anwendungspraktiken. Darüber hinaus haben wir eine Überprüfung der über gemeldeten Oxytocin-Fehler durchgeführtECRI und die Patient Safety Organization (PSO) des Institute for Safe Medication Practices (ISMP)um aktuelle bekannte Probleme zu identifizieren und bisher nicht identifizierte Risiken aufzudecken.

Von Januar 2012 bis März 2022 wurden dem ECRI/ISMP PSO in den Vereinigten Staaten 2.073 Oxytocin-bezogene Medikationsfehler gemeldet. Wir haben unseren Fokus auf aktuelle Fehler und solche beschränkt, die eine Überwachung erforderten oder Patientenschäden verursachten (z. B. Indexkategorie D und höher des National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [NCC MERP]). Dies führte dazu, dass von Januar 2019 bis März 2022 163 Ereignisse gemeldet wurden. Wir identifizierten mehrere zuvor gemeldete Ereignistypen und entdeckten einige neue Trends, die einer genaueren Betrachtung bedurften.

Bei mehr als einem Viertel (26 %) handelte es sich um Pumpenprogrammierungsfehler. Beispiele hierfür sind die Fehlprogrammierung von Oxytocin mit einer postpartalen Rate anstelle einer Induktionsrate oder mit einer für Ringer-Laktat-Lösung vorgesehenen Rate; ein 10-facher Fehlprogrammierungsfehler; oder keine Bolusfunktion verwenden.

Eine Krankenschwester erhielt die Anweisung, die Oxytocin-Dosis eines gebärenden Patienten gemäß dem Einleitungsprotokoll der Organisation zu erhöhen. Über Nacht wurde das Oxytocin um 2 Uhr infundiertMillieinheiten/Minute . Um die Dosis zu ändern, schaltete die Krankenschwester die Infusionspumpe aus und scannte den Oxytocin-Beutel erneut, wählte jedoch versehentlich eine postpartale Oxytocin-Option mit einer Standardrate von 3Einheiten/Stunde . Während der nächsten Stunde titrierte die Krankenschwester die Rate auf 5Einheiten/Stundebevor der Programmierfehler und die Überdosierung festgestellt wurden.

Eine Krankenschwester scannte den Barcode auf einem Oxytocin-Beutel, um eine titrierbare Infusion zu starten, wie mündlich mit einem verschreibenden Arzt besprochen. Der Krankenschwester war nicht bewusst, dass der verschreibende Arzt den Auftrag zur titrierbaren Oxytocin-Infusion noch nicht in die elektronische Gesundheitsakte (EHR) eingegeben hatte. Da die einzige Oxytocin-Bestellung im Patientenprofil eine postpartale Bolusdosis betraf, wurde diese Dosis beim Scannen des Produkts automatisch im Arzneimittelverabreichungsprotokoll (MAR) abgerufen. Nachdem die Infusionspumpe die postpartale Bolusdosis automatisch eingegeben hatte, bestätigte die Krankenschwester, was ihrer Meinung nach die richtige Dosis war, und der Patientin wurde die postpartale Bolusdosis von 10 Einheiten anstelle der beabsichtigten titrierbaren Infusion verabreicht.

Fast ein Fünftel (19 %) der Vorfälle betraf die Entnahme einer Oxytocin-Durchstechflasche oder eines Infusionsbeutels aus einem automatischen Ausgabeschrank (Automated Dispensing Cabinet, ADC) durch Geburts- und Geburtshelfer, ohne dass im Profil des Patienten eine entsprechende Anweisung angegeben war. Dies geschah häufig ohne nachträgliche Dokumentation im MAR (nächster Punkt) oder ohne Dokumentation der Rückgabe des Medikaments. Die Beschaffung von Oxytocin per Override ist nicht nur eine gefährliche Praxis, sondern kann auch die Lizenz einer Krankenschwester gefährden, falls etwas schief geht. Erfahrene Krankenschwestern wissen möglicherweise, wie Ärzte in ihrer Einrichtung praktizieren, und „driften“ an einen unsicheren Ort und greifen auf das Oxytocin zu, bevor sie eine aufgezeichnete Verordnung erhalten. ISMPGezielte Best Practices zur Medikamentensicherheit für Krankenhäuser Best Practice Nr. 17 empfiehlt, einen Oxytocin-Infusionsbeutel NICHT mit ans Krankenbett zu nehmen, bis er verschrieben wurde und benötigt wird. Aus den Berichten geht nicht hervor, ob die Taschen in Erwartung eines Bedarfs oder auf mündliche Anweisung von Anbietern entfernt wurden. Ärzte haben zuvor über Fehler berichtet, bei denen versehentlich Oxytocin anstelle anderer Medikamente (z. B. Magnesiumsulfat) oder Flüssigkeiten verabreicht wurde, selbst wenn sie keine Anweisung zur Verabreichung von Oxytocin hatten.

Ungefähr 15 % der Vorfälle betrafen Ärzte, die die Oxytocin-Verabreichung nicht dokumentierten, nachdem sie sie per Override aus dem ADC entfernt hatten. In diesen Fällen gaben die verschreibenden Ärzte nachträglich Oxytocin-Verordnungen in die Patientenakten ein, es gab jedoch keine Dokumentation in der MAR, die darauf hinwies, dass Oxytocin verabreicht wurde. Bei einigen dieser Ereignisse konnte der Reporter jedoch die Verabreichung anhand der Lieferzusammenfassung und durch das Vorhandensein eines Oxytocin-Infusionsbeutels verifizieren.

Bei einem von zehn (10 %) Vorfällen gab es Probleme mit dem IV-Schlauch oder dem Infusionsaufbau. In den meisten dieser Fälle wurde den Patienten eine Oxytocin-Infusion verschrieben, der Schlauch war jedoch nicht mit der Zugangsöffnung des Patienten verbunden und wurde stattdessen auf dem Boden infundiert. In einem Fall war die Leitung abgeklemmt und der Patient berichtete, dass die Pumpe die ganze Nacht über Alarm gemacht habe. In den übrigen Fällen handelte es sich um eine unsachgemäße Verwendung oder Einrichtung von Primär- oder Sekundärschläuchen, einschließlich der Verabreichung sekundärer Infusionen über die Oxytocin-Leitung. Dies kann zu Schäden führen, da die schnelle Verabreichung von Oxytocin, das in der Infusion verbleibt, die Häufigkeit und Dauer von Uteruskontraktionen erhöhen kann.

Ein verschreibender Arzt verordnete einem Patienten, der gleichzeitig Oxytocin erhielt, ein Antibiotikum. Die Krankenschwester des Patienten programmierte die intelligente Pumpe so, dass sie das Antibiotikum mit einer Geschwindigkeit von 200 ml/Stunde über einen Zeitraum von 30 Minuten abgibt, verabreichte das Antibiotikum jedoch über den Schlauch, der das Oxytocin des Patienten enthielt. Das Oxytocin, das sich bereits im Schlauch befand, wurde mit der Geschwindigkeit des Antibiotikums in den Patienten gespült, was zu einem Uterushypertonus, einer Tachysystole und einer anschließenden Verlangsamung der fetalen Herzfrequenz führte.

Bei etwa 7 % der Ereignisse handelte es sich um falsche Medikamente oder Konzentrationsverwechslungen, bei denen das Scannen von Barcodes nicht implementiert oder umgangen wurde.

Der Ehegatte eines Patienten teilte einer Krankenschwester mit, dass das Gesicht seiner Frau gerötet sei und ihre Ohren gerötet und geschwollen seien. Bei der Untersuchung des Patienten stellte die Krankenschwester fest, dass der Beutel mit Oxytocin, den das Anästhesiepersonal begonnen hatte, leer war. Beim Scannen des nachfolgenden Infusionsbeutels, der hinter der leeren Infusion hing, bei der es sich vermutlich um Oxytocin handelte, wurde die Krankenschwester durch eine Warnung gewarnt, dass im Profil des Patienten keine Bestellung für Vancomycin enthalten sei. Die Krankenschwester schaute auf das Etikett auf dem leeren Infusionsbeutel und stellte fest, dass der Patient versehentlich 3 g Vancomycin anstelle von Oxytocin erhalten hatte.

Ein Anbieter fragte eine Krankenschwester, ob das postpartale intramuskuläre Oxytocin der Patientin vorbereitet und zur Verabreichung bereit sei. Die Krankenschwester ging zum ADC, entnahm ihr etwas, von dem sie glaubte, es handele sich um eine 10-Einheiten-Durchstechflasche Oxytocin, und stellte die Dosis auf. Nach der Geburt erhielt die Patientin die Dosis, die eine andere Krankenschwester ohne Barcode-Scanning verabreichte. Nach der Verabreichung scannte die Krankenschwester das Fläschchen, um die Verabreichung zu dokumentieren, und stellte fest, dass es sich um ein ähnliches Fläschchen mit Glycopyrrolat handelte. Das Etikett der Glycopyrrolat-Durchstechflasche hatte den gleichen Grünton wie das Etikett der Oxytocin-Durchstechflasche.

Die restlichen Berichte (23 %) wurden als „Sonstige“ kategorisiert und umfassten Oxytocin-Auslassungen, verzögerte Therapie, Ereignisse im Zusammenhang mit der Medikamentenabstimmung, falsche Patientenfehler und falsche Zeitfehler.

Empfehlungen für eine sichere Praxis:Der ISMP 2022–2023Gezielte Best Practices zur Medikamentensicherheit für Krankenhäuser ; Best Practice Nr. 17) listet Empfehlungen zum Schutz vor Fehlern bei Oxytocin auf. Insbesondere empfiehlt die Best Practice die Verwendung von Standard-Verordnungssätzen für die Verschreibung von Oxytocin, die Standardisierung auf eine einzige Konzentration/Beutelgröße sowohl für präpartale als auch postpartale Infusionen, die Kommunikation von Anweisungen für Oxytocin-Infusionen in Bezug auf die Dosisrate und die Abstimmung dieser mit der intelligenten Infusionspumpe Dosisfehler-Reduktionssystem (DERS). Um dies zu erreichen, sollten Organisationen eine interdisziplinäre Gruppe (z. B. Apotheker, Krankenschwestern, Arbeits- und Entbindungsdienstleister, Anästhesisten, Informatiker, Arzneimittelsicherheitsbeauftragte) einberufen, um die Systeme und Prozesse der Organisation im Zusammenhang mit Oxytocin zu bewerten. Beginnen Sie mit der Durchsicht intern gemeldeter Oxytocin-bezogener Fehler sowie veröffentlichter externer Ereignisse, wie z. B. den in dieser und früheren Newsletter-Ausgaben beschriebenen. Berücksichtigen Sie die folgenden Empfehlungen, um einen umfassenden Plan zur Vermeidung bekannter Probleme und zur Reduzierung von Oxytocin-Fehlern zu entwickeln:

Stellen Sie Oxytocin in einer gebrauchsfertigen Standardform bereit. Um die Notwendigkeit einer Infusionsvorbereitung am Krankenbett zu vermeiden, stellen Sie den Patientenstationen gebrauchsfertige Infusionsbeutel mit Oxytocin in einer standardisierten Konzentration zur Verfügung. Diese können in der Apotheke oder von einem ausgelagerten sterilen Compoundierungsdienst hergestellt werden. Standardisieren Sie eine einheitliche Konzentration und Beutelgröße für Oxytocin-Infusionen vor und nach der Geburt (z. B. 30 Einheiten Oxytocin in 500 ml Ringer-Laktat-Lösung). Diese Standardisierung ermöglicht die Verwendung desselben Beutels für die Wehenverstärkung und nach der Geburt, was Zeit und Abfall reduzieren kann.

Beschriften Sie beide Seiten. Bevor Sie Oxytocin-Beutel an Patientenstationen verteilen, beschriften Sie beide Seiten, um sie von einfachen Feuchtigkeitslösungen und Magnesiumsulfat-Infusionen zu unterscheiden. In unserem Newsletter vom 1. Dezember 2022 (www.ismp.org/node/50977) haben wir den neuen Oxytocin-Infusionsbeutel von QuVa Pharma besprochen, bei dem Ärzte das Etikett auf der Vorder- und Rückseite des Infusionsbeutels sehen können.

Führen Sie eine Verpackungsbewertung durch. Führen Sie vor dem Kauf von Oxytocin-Fläschchen oder vorgemischten Beuteln eine Beurteilung durch, um sicherzustellen, dass sie nicht wie andere Fläschchen oder Beutel aussehen, die in der Entbindungsstation verwendet werden, und dass auf dem Etikett die Arzneimittelmenge pro Gesamtvolumen klar angegeben ist. Wenn Ihnen Ähnlichkeiten auffallen und das Medikament/die Lösung nicht von einem anderen Hersteller/Lieferanten erworben werden kann, ergreifen Sie Strategien, um Verwechslungen zu vermeiden (z. B. lagern Sie ähnliche Produkte nicht nebeneinander; zusätzliche Kennzeichnung auf Fläschchen, Infusionsbeuteln, Behältern) und warnen Sie Informieren Sie alle Benutzer über das Risiko.

Verwenden Sie Standardauftragssätze und Dosisraten. Fordern Sie die Verwendung von Standardverordnungssätzen für die Verschreibung von Oxytocin vor und nach der Geburt vor, die einen standardmäßigen klinischen Ansatz in Ihrer Organisation zur Weheneinleitung/-verstärkung und zur Kontrolle postpartaler Blutungen widerspiegeln. Dazu gehören Verabreichungsanforderungen, Patientenüberwachungsparameter und Richtlinien für die Behandlung von Oxytocin-induzierter Uterustachysystole. Kommunizieren Sie Bestellungen für Oxytocin-Infusionen anhand der Dosisrate (z. B. Dosierung/Zeit) und nicht anhand der Volumenrate (z. B. Volumen/Zeit). Obwohl ISMP keine spezifische Dosisleistung empfiehlt, empfehlen wir, dass jede Indikation eine standardisierte Dosisleistung hat, die bei der Einleitung/Augmentation im Vergleich zur Postpartie unterschiedlich sein kann. Wenn Sie eine einzige Oxytocin-Konzentration für präpartale und postpartale Therapien verwenden, überprüfen Sie, wie diese Bestellungen in den Patientenprofilen angezeigt werden, und beachten Sie, dass das Scannen des Barcodes möglicherweise keine falsche Bestellauswahl erkennen kann, wenn für beide Bestellungen derselbe Barcode verwendet wird.

Richten Sie die Arzneimittelbibliothek der Pumpe aus. Stimmen Sie die Oxytocin-Reihenfolge, die eingestellte Dosisrate und die Konzentration mit der intelligenten Pumpe DERS ab. Arbeiten Sie mit dem Wehen- und Entbindungspersonal zusammen, um einen Prozess zu entwickeln, der die Funktionalität der Pumpe und den Arbeitsablauf berücksichtigt, der zum Einrichten von Infusionen und Bolusdosen erforderlich ist, und wie der Übergang von der antepartalen Oxytocin-Verabreichung zur postpartalen Oxytocin-Infusion sicher erfolgen kann. Überlegen Sie, wie DERS-Grenzwerte festgelegt werden können, um falsche Infusionen mit postpartalen Dosen zu vermeiden, wenn Oxytocin zur Einleitung verwendet wird, und umgekehrt.

Binden Sie Endbenutzer ein. Sammeln Sie bei der Entwicklung oder Änderung von Oxytocin-Verordnungssätzen in den EHR- und Smart-Pump-Arzneimittelbibliotheks-Builds Feedback von den Mitarbeitern an vorderster Front, um sicherzustellen, dass sie die richtige Indikation und die entsprechenden Verordnungen leicht identifizieren können. Stellen Sie im Rahmen dieser Arbeit, insbesondere bei der Verwendung einer einzigen Oxytocin-Konzentration, sicher, dass die Namenskonventionen für die Pumpe in der Medikamentenbibliothek (z. B. Oxytocin) eingehalten werdenINDUKTION, OxytocinNach der Geburt) an die jeweiligen Auftragssätze anpassen.

Setzen Sie Barcode-Scan-Technologie ein. Um Fehler bei der Arzneimittelauswahl zu minimieren, fordern Sie das Apothekenpersonal auf, die Barcodes auf Oxytocin-Fläschchen und Infusionsbeuteln vor der Zubereitung, Abgabe und Lagerung (z. B. in ADCs) zu scannen. Fordern Sie außerdem das Pflegepersonal auf, das Produkt vor der Verabreichung zu scannen, auch wenn die Indikation und die entsprechende Dosisrate geändert werden.

Beschriften und verfolgen Sie Linien. Wenn Sie eine Infusion vorbereiten, kennzeichnen Sie den Infusionsschlauch direkt über dem Injektionsanschluss, der dem Patienten am nächsten liegt, und direkt über der Pumpe. Verfolgen Sie die Leitung vom Infusionsbeutel zur Pumpe und von der Pumpe zum Patienten (und/oder umgekehrt), um die korrekte Leitungsbefestigung sicherzustellen.

Reduzieren Sie den Zugang zu nicht benötigten Medikamenten. Vermeiden Sie es, dem Patienten Medikamente oder Lösungen ans Krankenbett zu bringen, bis diese verschrieben wurden und benötigt werden. Die Beschränkung des Zugangs zu nicht benötigten Medikamenten ist eine wichtige Strategie zur Fehlerreduzierung, insbesondere in Geburtsstationen, wo Notfälle möglicherweise schnelle Änderungen im Pflegeplan erfordern.

Oxytocin nach Absetzen entfernen.Wenn Oxytocin abgesetzt wird, entfernen Sie den Beutel und den Schlauch von der Pumpe und aus dem Zimmer des Patienten, um einen versehentlichen Neustart der Infusion zu verhindern.

Beschränken Sie mündliche Befehle. Wenn möglich, verlangen Sie von den verordnenden Ärzten, Oxytocin-Verordnungen über den Verordnungssatz einzugeben. Beschränken Sie mündliche Befehle, aber wenn sie dringend benötigt werden, ist eine Wiederholung unerlässlich. Geben Sie bei Verwendung die mündliche Reihenfolge in die EHR ein, bevor Sie das Medikament aus dem ADC entfernen oder mit der Infusion beginnen.

Vermeiden Sie veraltete Markennamen und Abkürzungen von Arzneimittelnamen. Entfernen Sie veraltete Markennamen, einschließlich Pitressin (Vasopressin), aus Systemen. Vermeiden Sie die Verwendung von Abkürzungen für Arzneimittelnamen wie „PIT“.PITOCIN(Oxytocin) oder Pitressin oder „OXY“ für Oxytocin oder OxyCODON/OxyWEITER.

Führen Sie eine Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) durch. Bevor Sie Änderungen an der Verschreibung, Abgabe, Zubereitung und Verabreichung von Oxytocin vornehmen, führen Sie eine FMEA durch, um potenzielle Probleme in Ihren Systemen proaktiv zu identifizieren. Simulieren Sie den Arbeitsablauf, einschließlich der physischen Einrichtung der Pumpen und Schläuche für alle erforderlichen Medikamente und Flüssigkeiten (z. B. Oxytocin, Magnesiumsulfat, Flüssigkeiten, Antibiotika), und lassen Sie Endbenutzer in einer Testumgebung üben und Feedback geben, um versteckte Herausforderungen aufzudecken und anzugehen dabei. Simulationen können auch eingesetzt werden, um das Verständnis potenzieller Infusionsrisiken zu fördern.

Praktiker ausbilden und unterstützen. Wenn Sie wesentliche Änderungen in der Praxis vornehmen, schulen Sie die Praktiker und verstärken Sie den Prozess regelmäßig. Sammeln Sie Feedback von Endbenutzern, um eine erfolgreiche Implementierung sicherzustellen. Erwägen Sie die Einführung von Oxytocin-Checklisten für die Beurteilung von Patienten und Föten, wie sie beispielsweise von Centura Health verwendet werden.

Kompetenz beurteilen.Führen Sie jährliche Kompetenzbewertungen durch, um die Fähigkeiten und Kenntnisse der Ärzte im Zusammenhang mit Oxytocin während des gesamten Prozesses der Medikamenteneinnahme zu beurteilen.

Unterstützen Sie eine klare Kommunikation/Dokumentation.Nutzen Sie standardisierte Kommunikationsstrategien (z. B. Situation, Hintergrund, Beurteilung und Empfehlung/Anfrage [SBAR]) und Dokumentationstools bei Pflegeübergängen, um einen klaren, zeitnahen und effizienten Austausch von Patienteninformationen zu fördern.

Überwachen Sie auf Probleme nach der Implementierung.Überwachen Sie Daten im Zusammenhang mit der Anwendung von Oxytocin (z. B. Programmierung der Infusionspumpe, Scannen von Barcodes, Fehlerberichte) und setzen Sie sich regelmäßig mit dem Arbeits- und Entbindungspersonal in Verbindung, um die Einhaltung etablierter Praktiken zu überwachen und unvorhergesehene Probleme zu identifizieren und zu beheben.

Binden Sie Patienten ein. Informieren Sie Patientinnen frühzeitig während der Schwangerschaft über die Anwendung von Oxytocin und die damit verbundenen Risiken während der Wehen. Ermutigen Sie Fragen zu Oxytocin, um Patienten/Familien stärker in den Geburtsplanungsprozess einzubeziehen. Weitere Informationen finden Sie im Oxytocin-Leitfaden von ISMP Canada.

Zitiervorschlag:

Institut für sichere Arzneimittelpraktiken (ISMP). Ein genauerer Blick auf Medikationsfehler mit Oxytocin. ISMP-Sicherheitswarnung für Medikamente! Akutversorgung. 2023;28(11):1-5.

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