Postpartale Präeklampsie: Klinischer Überblick über die hypertensive Krise

Jun 05, 2023

Postpartale Präeklampsie ist definiert als das verzögerte Einsetzen einer Präeklampsie, die 48 Stunden bis 6 Wochen nach der Geburt auftritt.1 Ein postpartaler Schlaganfall tritt durchschnittlich bei 34,2 pro 100.000 Entbindungen auf, und Präeklampsie oder Eklampsie sind mit einem vierfach erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden.2 Risikofaktoren für Schwangerschaftsbedingte Schlaganfälle ähneln denen einer postpartalen Präeklampsie, auch wenn sie schwarz und älter als 35 Jahre sind.3 Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung einer postpartalen Präeklampsie ist für die Verbesserung der Morbidität und Mortalität bei postpartalen Patientinnen von entscheidender Bedeutung.

Die Inzidenz postpartaler Präeklampsie beträgt 0,3 % bis 27,5 %.4 Die genaue Anzahl der Fälle von postpartaler Präeklampsie ist nicht vollständig bekannt, da sich die meisten Patienten mit dieser Erkrankung zur Behandlung in der Notaufnahme aufhalten. Ein Großteil der Forschung zu postpartaler Präeklampsie wird durch die Untersuchung monozentrischer Daten durchgeführt, die sich speziell auf geburtshilfliche Patientinnen konzentrieren und nicht diejenigen einschließen, die sich nach einer Schwangerschaft mit einem symptomatischen hypertensiven Ereignis in der Notaufnahme vorstellen.4

Die Pathophysiologie der antepartalen Präeklampsie kann sowohl mütterliche als auch väterliche Faktoren umfassen. Es wird allgemein angenommen, dass eine abnormale Entwicklung der Plazenta eine früh einsetzende Präeklampsie verursacht, weshalb die Entbindung oft die endgültige Behandlung ist. Bei der postpartalen Präeklampsie ist dies jedoch nicht der Fall, da bereits eine Plazentageburt stattgefunden hat. Die genaue Entstehung einer postpartalen Präeklampsie ist nicht vollständig geklärt; Während einer normalen Schwangerschaft kommt es jedoch zu einem Anstieg des Plasmavolumens um bis zu 45 %, um den größeren Durchblutungsbedarf der Plazenta und der mütterlichen Organe zu decken.5 Ein Anstieg des Plasmavolumens bedeutet eine weitere Retention von Wasser und Natrium, was zu einem proportionalen Anstieg des Blutvolumens führt Druck. Bei Patienten, die zwischen der Geburt und der Zeit nach der Geburt aufgrund einer Narkose oder eines Kaiserschnitts große Flüssigkeitsmengen erhalten, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie einen Zustand der Volumenüberlastung erleben, der zu Bluthochdruck führt.

Bei Patienten, die aufgrund von Kaiserschnitten, Schnittwunden oder Episiotomien größere Mengen an Analgesie benötigen, ist es auch wahrscheinlicher, dass sie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) benötigen.2 Eine Gruppe von Geburtshelfern untersuchte 6 Fälle von postpartalen hypertensiven Krisen, bei denen NSAIDs zu einem signifikanten Anstieg beitrugen im Blutdruck.6 Bei den besprochenen NSAIDs handelte es sich um Ibuprofen und Indomethacin, und die Zeitspanne zwischen der Einnahme des NSAID und dem Einsetzen einer hypertensiven Krise lag zwischen 2 und 10 Stunden.6 Es wird angenommen, dass dieser Einfluss von NSAIDs auf den Blutdruck durch die erhöhte Synthese von verursacht wird renale Vasokonstriktoren sowie Natrium- und Wasserretention.6

Andere Medikamente, von denen angenommen wird, dass sie eine Rolle bei der postpartalen Präeklampsie spielen, sind Mutterkornalkaloide wie Ergotamin und Methylergonovin zur Behandlung von Uterusatonie und zur Vorbeugung von Uterusblutungen.1 Diese Medikamente wirken über alpha-adrenerge Rezeptoren, die eine periphere Vasokonstriktion verursachen, und sollten nicht verwendet werden Menschen mit Bluthochdruck, da es eine Episode von Bluthochdruckkrisen verschlimmern kann.

Eine von Januar 2014 bis Juni 2018 durchgeführte Studie wurde durchgeführt, um Risikofaktoren im Zusammenhang mit postpartaler Präeklampsie zu identifizieren.1 Die Studie bestand aus Kontrollpersonen mit unkomplizierten Schwangerschaften (n=26.936) und Fällen von Patienten mit postpartaler Präeklampsie (n=121). Bei den 121 Personen, bei denen eine postpartale Präeklampsie diagnostiziert wurde, war zuvor weder eine antepartale Präeklampsie noch eine chronische Hypertonie diagnostiziert worden. Die Studie ergab, dass Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit an einer postpartalen Präeklampsie leiden, wenn sie nicht-hispanische schwarze Patienten waren, einen BMI von 30 oder mehr hatten, 35 Jahre oder älter waren und eine Entbindung per Kaiserschnitt hatten (Tabelle 1).1

Abgesehen von Bluthochdruck bemerken viele Patienten ihren erhöhten Blutdruck nur aufgrund von Symptomen. Viele der Kennzeichen der Erkrankung sind Prodromalsymptome, die vor dem Fortschreiten zur Eklampsie auftreten und denen einer antepartalen Präeklampsie ähneln. Wenn diese Symptome auftreten, muss der Patient umgehend eine blutdrucksenkende Behandlung erhalten. Zu diesen Symptomen gehören1:

Die diagnostischen Kriterien für Präeklampsie und postpartale Präeklampsie sind trotz des unterschiedlichen Zeitpunkts des Auftretens dieselben. Präeklampsie ist definiert als ein systolischer Druck von mehr als 140 mm Hg und ein diastolischer Druck von mehr als 90 mm Hg, der bei mindestens zwei verschiedenen Gelegenheiten innerhalb von 4 Stunden nach der 20. Schwangerschaftswoche bei einer Patientin mit zuvor normalem Blutdruck festgestellt wird. Blutdruckmessungen mit einem systolischen Druck von 160 mm Hg oder mehr und einem diastolischen Druck von 110 mm Hg oder mehr können auch verwendet werden, um eine rechtzeitige Behandlung bei schwerer Hypertonie zu erleichtern.7 Im Hinblick auf die postpartale Präeklampsie tritt der Beginn nach 48 Stunden ein 6 Wochen nach der Geburt eines Neugeborenen. Die postpartale Präeklampsie unterscheidet sich von der postpartalen Hypertonie dadurch, dass sie eine Proteinurie von 300 mg oder mehr innerhalb einer 24-Stunden-Urinsammlung, einen Urinmessstabwert von 2 oder mehr oder ein Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin von 0,3 oder mehr umfasst (Tabelle 2).7

In Abwesenheit einer Proteinurie mit neu auftretendem Bluthochdruck, zerebralen oder neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen und Sehstörungen, beeinträchtigten Lebertransaminasen um das Doppelte des Normalwertes, Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl von weniger als 100.000/µL, epigastrischen oder rechten oberen Quadrantenbeschwerden, Lungenödem und Niereninsuffizienz mit einem Kreatininwert von mehr als 1,1 mg/dL oder einer Verdoppelung des Serumkreatinins weisen allesamt auf eine Präeklampsie hin.7,8

Postpartale Patienten mit Bluthochdruck und Alarmsymptomen wie Sehstörungen, Kopfschmerzen und Kurzatmigkeit sollten zur Anfallsprophylaxe mit Magnesiumsulfat begonnen werden. Außerdem sollten blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden, um den Blutdruck innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach der bestätigten hypertensiven Krise auf unter 140/90 zu senken.7 Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt, den Blutdruck auf unter 140 bis 150 mm Hg/90 bis 100 zu normalisieren mm Hg.7 Zu den verwendeten Medikamenten gehören parenterales Labetalol und Hydralazin sowie orales Nifedipin.9 In einer systematischen Überprüfung mehrerer randomisierter kontrollierter Studien wurde festgestellt, dass orales Nifedipin (10 mg) bei der Behandlung schwerer Hypertonie sowohl in der Schwangerschaft als auch nach der Geburt gleichermaßen erfolgreich ist im Vergleich zu parenteralen Wirkstoffen wie Labetalol und Hydralazin.9 Die Anwendung von oralem Nifedipin und parenteralem Labetalol und Hydralazin hatte ähnliche Erfolgsraten: Bei mindestens 84 % der Patienten kam es zu einem normalisierten Blutdruck und es traten nur geringe Raten an mütterlicher Hypotonie (<2 %) auf Daher gelten sie als Mittel der ersten Wahl.7 Orales Nifedipin sollte insbesondere dann in Betracht gezogen werden, wenn kein intravenöser Zugang möglich ist.7

Viele Personen benötigen nach einer stationären Behandlung einer postpartalen Präeklampsie ambulante orale Antihypertensiva. Zu den oralen Antihypertensiva sollten solche gehören, die für stillende Frauen sicher sind (Tabelle 3).10 Zu den Medikamenten, die am wenigsten in die Muttermilch übergehen, gehören β-Blocker wie Propranolol, Metoprolol und Labetalol. Zu den Kalziumkanalblockern gehören Diltiazem, Nifedipin, Nicardipin und Verapamil. Zu den Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern gehören Captopril und Enalapril. Diuretika umfassen Hydrochlorothiazid, können jedoch mit einer verminderten Milchproduktion verbunden sein. Methyldopa und Hydralazin sind auch für Neugeborene unbedenklich. Eine Überwachung des Blutdrucks zu Hause ist ebenfalls sinnvoll und Patienten sollten angewiesen werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn Alarmsymptome erneut auftreten.

Während die meisten Fälle von postpartaler Präeklampsie innerhalb von 8 Wochen verschwinden, besteht die Sorge vor langfristigen Folgen. Eine dänische Studie untersuchte die langfristigen Auswirkungen von Präeklampsie. An der Studie nahmen mehr als 700.000 Personen teil, die unter Schwangerschaftshypertonie, leichter Präeklampsie oder schwerer Präeklampsie litten. Forscher fanden heraus, dass Präeklampsie das lebenslange Risiko einer Person für chronischen Bluthochdruck, ischämische Herzkrankheit, Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz, thromboembolische Ereignisse und Schlaganfall erhöht.12

Bei Patienten mit postpartaler Präeklampsie ist die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, viermal höher als bei der durchschnittlichen postpartalen Person.2 Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit postpartaler Präeklampsie mit verzögertem Beginn die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres nach der Entbindung Bluthochdruck im Stadium 1 oder 2 zu entwickeln, um 45 % höher ist. 1 Diese Statistiken ähneln den Raten von Patienten mit antepartaler Präeklampsie, die eine chronische Hypertonie entwickeln. Bei Personen mit antepartaler Präeklampsie war die Wahrscheinlichkeit, nach 6 Monaten eine chronische Hypertonie zu entwickeln, um 11,8 % und nach 5 Jahren um 26,8 % höher (P < 0,01).13 Es wird angenommen, dass das Risiko für die Entwicklung einer chronischen Hypertonie vom Schweregrad der Präeklampsie abhängt. 14

Die American Heart Association empfiehlt Personen mit Präeklampsie eine Änderung des Lebensstils, um das kardiovaskuläre Risiko zu verringern.15 Zu diesen Änderungen des Lebensstils gehörten die Raucherentwöhnung, die DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension), Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität.15

Grace Long, PA-C, praktiziert seit 2021 in der Gynäkologie und ist Absolventin des Augusta University PA Program in Augusta, Georgia.Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C , ist seit fast 9 Jahren bei Augusta University Health in der Praxis tätig. Sie fungiert außerdem als Programmdirektorin für das PA-Programm der Augusta University.